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    阿克蘇地區阿克蘇市人民醫院“4.20”較大中毒和窒息瞞報事故調查報告

    時間:2023-04-28    點擊: 次    來源:網絡    作者:佚名 - 小 + 大

    20214201450,阿克蘇地區阿克蘇市人民醫院由阿克蘇市新泰誠商貿有限公司(以下簡稱新泰誠公司)負責運維的污水處理站定量池在維修過程中,發生一起有限空間較大中毒和窒息事故(以下簡稱“4·20”事故),造成3人死亡1人受傷,直接經濟損失358.78萬元,事故瞞報。

    2022217日,自治區應急管理廳接到應急管理部轉辦群眾實名舉報事項后,經核查情況屬實。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《新疆維吾爾自治區生產安全事故報告和調查處理實施辦法》的規定,自治區人民政府對該起事故進行了提級調查。由自治區應急管理廳牽頭,會同自治區公安廳、住房和城鄉建設廳、衛生健康委、總工會和阿克蘇地區,組成自治區“4·20”較大中毒和窒息瞞報事故調查組(以下簡稱事故調查組),按照相關法律法規要求開展事故調查工作。

    事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、調閱資料、人員問詢、專家論證等方式,查明了事故經過、發生原因、人員傷亡情況和直接經濟損失,認定了事故性質以及事故單位和相關人員的責任,評估應急處置工作,查明屬地人民政府和相關部門在監管方面存在的問題以及上報事故情況,提出事故責任單位和人員的處理意見,提出事故防范及整改措施。

    一、基本情況

    (一)事故單位情況

    1.阿克蘇市人民醫院概況。單位地址:阿克蘇市光明大道23號;統一社會信用代碼:12652901457934225N;法定代表人:高學忠;阿克蘇市人民醫院始建于1952年,2017512日,搬遷至現址,業務用房、辦公用房8.3萬平方米。編制床位650張,目前醫院職工957人。

    2.新泰誠公司概況。單位地址:新疆阿克蘇地區阿克蘇市塔中路城市花園20號樓2單元102室;統一社會信用代碼:91652901MA776CCWXN;工商注冊號:652901050045276;法定代表人:張召元(實際控制人嚴黎);注冊資本:貳佰萬元人民幣;成立于2016616日;經營范圍:電子設備銷售及安裝、實驗室設備銷售及安裝、醫療設施銷售及安裝,污水處理設備銷售及安裝,鍋爐設備銷售及安裝等;登記機關:阿克蘇市市場監督管理局。

    3.重慶九天環保節能設備制造有限責任公司(以下簡稱重慶九天公司)概況。19951027日成立;統一社會信用代碼:9150010350427681X6;工商注冊號:500103000127003;法定代表人:羅朝萬;公司經營主要包括:廢水、廢氣、廢渣,噪聲治理設備機械制造、加工安裝;環境污染治理;園林綠化管理;環保設施運營管理;建筑工程設計;水處理設備、機械設備、環保設備及安裝;環境檢測及技術咨詢等。

    (二)污水處理站運維情況

    2021419日,新泰誠公司經理嚴黎安排工人在定量池清淤作業,當日下午嚴黎分別接到電話通知迎接上級檢查,要求立即停工。嚴黎電話告知重慶九天公司技術員羅朝科、新泰誠公司職工董兵和程炎停工。

    (三)事故現場勘察情況

    1.污水處理站。建筑面積190平方米,設計污水日處理量640立方米,實際日平均處理量600立方米,污水處理工藝采用二級處理。工藝流程:醫院污水→格柵池→厭氧水解酸化池(三級)(①②③)→好氧處理池④→缺氧池⑤→好氧處理池⑥→缺氧池⑦→好氧處理池⑧→缺氧池⑨→定量池⑩→接觸池?→排放。

    1.阿克蘇市人民醫院污水處理站俯視簡圖

    2.阿克蘇市人民醫院污水處理工藝簡圖

    項目竣工驗收時,污水處理站建設施工與設計圖紙一致。20175月,為防止定量池虹吸管堵塞,重慶九天公司在定量池增加1臺潛水泵及基座、電纜、管材等附屬設施。

    事故發生在污水處理站定量池,池深5.8米、長6米、寬5米,頂部采用混凝土澆筑;觀察井直徑0.8米,井蓋材質為鑄鐵井蓋,采用縱向金屬爬梯下井;定量池無通風口,無有限空間作業及有毒有害氣體安全警示標志。事故發生時,污水處理站周圍無封閉設施?,F場有明顯異味,打開井蓋有霧狀惡臭氣體。(圖3

    3.阿克蘇市人民醫院污水處理站定量池

    二、事故發生經過、事故報告和事故救援情況

    (一)事故發生經過

    2021420日上午,重慶九天公司技術員羅朝科因要趕往另一工地干活,想盡快完成阿克蘇市人民醫院潛水泵更換,在未告知阿克蘇市人民醫院、新泰誠公司相關負責人情況下,電話聯系新泰誠公司職工董兵、程炎(常駐污水處理站運維人員)幫忙。12:00,羅朝科未遵守“先通風、再檢測、后作業”的有限空間作業原則,在未佩戴勞動防護用品、無現場監護人員的情況下,違章到定量池下井作業更換潛水泵、粘接導流管,董兵、程炎在地面協助更換工作。13:00,羅朝科完成作業升井,啟動潛水泵運行。14:50,3人返回污水處理站,羅朝科到定量池井口觀察,發現潛水泵發生位移致水泵導流管傾斜,讓董兵和程炎到配電室關閉電源,羅朝科又違規違章再次下井作業。董兵、程炎關閉電源返回定量池井口,未看到下井的羅朝科,呼叫無應答,意識到出問題,董兵在未采取安全防護措施情況下急忙下井查看,剛到井下便倒入污水中;程炎見董兵在未采取安全防護措施情況下下井,下至爬梯34級時,發現董兵已漂在水面,便爬上井口大聲呼救,跑向醫院大門口呼叫求援。大門口值班人員劉伊娜(黨辦干事)、保衛科干事邊民科、陳生濤,正在附近執勤的協警帕爾哈提·阿力木、艾力亞斯·艾麥爾聽到呼救后,立即與程炎一同趕往事發現場。劉伊娜立即將現場情況電話報告阿克蘇市人民醫院工會主席王繼魯(負責醫院安全生產、安全保衛工作),王繼魯立即電話報告醫院黨委書記高學忠,高學忠和院領導們一同趕往現場。

    先期趕到的協警艾力亞斯·艾麥爾、帕爾哈提·阿力木在情況不明、未采取安全防護措施的情況下,相繼盲目下井救人。艾力亞斯·艾麥爾因井下漆黑且聞到明顯臭味感到頭暈不適爬出井口,用對講機呼叫支援,帕爾哈提·阿力木墜入污水中。

    (二)事故報告情況

    202142015:15,阿克蘇市人民醫院黨委書記高學忠在事故發生后,立即向市委副書記、常務副市長劉曉峰,市委常委阿里木江·巴圖爾進行了電話報告,安排人員電話向市衛生健康委黨委書記崔萍報告事故,未安排人員向市應急管理局、市住建局報告事故。

    15:40,新泰誠公司經理(實際控制人)嚴黎分別接到高學忠和職工程炎的電話后趕往事故現場,未向相關部門報告事故。

    事故發生后,重慶九天公司主要負責人羅朝萬立即前來事故現場處理相關事宜,未向相關部門報告事故。

    阿克蘇市應急管理局黨委書記在事故發生后向市政府書面報告事故,向阿克蘇地區應急管理局書面報告事故,未安排人員將事故錄入直報系統。

    阿克蘇地區應急管理局黨委書記朱永剛在接到阿克蘇市應急管理局上報的事故信息后,未按要求上報事故信息,未督促阿克蘇市應急管理局按規定24小時內錄入直報系統。

    阿克蘇市住建局、衛生健康委未按規定逐級上報事故情況,阿克蘇市人民政府未督促相關部門上報事故情況。

    (三)應急救援情況

    202142015:10,阿克蘇市體育公園北警務站站長麥合木提·胡達拜迪、民警伊斯馬伊力·庫爾班、輔警阿力木江·阿巴斯,從對講機中接到呼救后,立即趕往現場支援,同時呼叫指揮中心,要求119增援;在現場情況不明,未采取安全防護措施情況下,輔警阿力木江·阿巴斯在警務站站長麥合木提·胡達拜迪、協警艾力亞斯·艾麥爾的協助下,腰間系繩下井救人,未降至井底便掉入污水中,井上人員立即將其拉出,送往醫院急診室急救。

    在接到事故電話報告后,阿克蘇市委主要負責同志、分管負責同志,市人民政府分管負責同志以及市應急、公安、衛健等部門負責人趕赴現場,成立現場救援指揮部,組織指揮救援工作。

    15:13,阿克蘇市河南路消防救援站接到地區119指揮中心派警,阿克蘇市河南路消防救援站大隊長劉河川立即調派3輛消防救援車輛、15名消防隊員出警。15:22,到達現場,對現場進行警戒、檢查設備斷電,利用氣體檢測儀對井內氣體進行檢測,向井內注入新鮮空氣,搭建深井三角架,在采取安全防護措施后,4名消防隊員先后下井將溺在污水中的3人救出,經現場醫務人員搶救后,送往阿克蘇市人民醫院ICU急救。18:30,帕爾哈提·阿力木搶救無效死亡,19:05,羅朝科搶救無效死亡,19:20,董兵搶救無效死亡。

    (四)應急處置評估

    阿克蘇市人民醫院未制定污水處理站專項應急預案及現場處置方案,未定期組織演練;事故發生時,未調動醫院應急處置力量救援;醫院相關人員安全意識淡薄,缺乏必要的應急救援知識和技能,兩名協警未利用現場的安全防護裝備,盲目施救,造成傷亡擴大;沒有依靠消防救援專業力量處置后續救援工作。

    阿克蘇市體育公園北警務站民警、協警安全意識淡薄,缺乏必要的應急救援知識和技能;在情況不明、未采取安全防護措施情況下盲目下井救人,造成傷亡擴大。

    阿克蘇市委、市人民政府有關領導及消防救援等相關部門人員到達現場后,啟動應急救援預案,成立現場救援指揮部,組織指揮救援工作,避免事故進一步擴大。

    (五)傷亡人員基本情況

    1.羅朝科:男性,年齡58歲,死亡;

    2.董兵:男性,年齡32歲,死亡;

    3.帕爾哈提·阿力木:男性,年齡26歲,死亡。

    三、事故原因分析和事故性質

    (一)直接原因

    羅朝科未佩戴勞動防護用品,未遵守有限空間作業“先通風、再檢測、后作業”的原則,擅自違章冒險進入積聚有毒有害氣體的定量池作業;董兵、帕爾哈提·阿力木、阿力木江·阿巴斯未佩戴勞動防護用品,盲目下井施救造成3人死亡、1人受傷,是導致事故發生的直接原因。

    原因分析:事發前3天,污水處理站3個水解酸化池、3個好氧池、3個缺氧池及定量池中污水已排空;419日下午停止作業后,污水處理站正常進水;事發當日,羅朝科首次下井時,污水已正常進入定量池,水深約30厘米,固定潛水泵基座約45厘米,潛水泵高度約50厘米,水位淺,池中有害氣體濃度低,未造成下井人員中毒和不適。在二次下井時,水位接近2米左右,在潛水泵運行攪動下,有毒有害氣體加快揮發、濃度增大,臭味明顯,積聚在相對密閉空間,致使下井人員中毒窒息墜入水中。

    (二)存在的主要問題

    1.重慶九天公司。一是未制定有限空間作業安全生產規章制度和安全操作規程,未經有限空間作業審批,未先行通風,未進行氣體檢測,未安排專人現場監護,未佩戴勞動防護用品、未配備安全繩索等應急裝備、未確認有限空間作業安全情況下,作業人員進入定量池作業,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第四十條、第四十一條、四十二條的規定;二是未組織有限空間作業專項教育培訓,未對進入有限空間人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第二十五條、第四十二條的規定;三是未落實安全風險分級管控與隱患排查治理機制,未對作業區域開展風險辨識,未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第四十一條的規定;四是污水處理站設計處理量為640立方米/天,實際建成后處理量為400立方米/天,為提高處理量,違反設計增加一臺潛水泵,達到處理量600立方米/天,但增加了風險因素;五是地埋式污水處理站好氧池、缺氧池、定量池應預留通風口,實際建設中未設置,導致有毒有害氣體積聚池體中。

    2.新泰誠公司。一是安全生產規章制度和安全操作規程針對性、操作性不強,未制定專項應急救援預案,未明確崗位責任人員、責任范圍和考核標準等內容,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第十九條、第七十八條的規定;二是未與重慶九天公司簽訂專門安全生產管理協議或承包合同,未明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施,沒有指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第四十五條的規定;三是未開展安全生產教育培訓,無培訓檔案,從業人員未經安全教育和培訓合格,未持證上崗,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第二十五條第一款的規定;四是未對進入有限空間的人員提供必要的勞動防護用品,未配備氣體檢測儀器;五是在2021417日至19日在污水處理站抽排水作業時,將未處理的醫療廢水直排入城鎮排水管網,違反了《醫療廢物管理條例》(國務院令第380號)、《排污許可管理條例》(國務院令第736號)和《醫院污水處理技術指南》(環發〔2003197號)的規定。

    3.阿克蘇市人民醫院。一是全院安全生產工作由非領導班子成員分管,其安全生產工作履職不到位,未對污水處理站安全生產狀況組織經常性檢查,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第二十三條的規定;二是與新泰誠公司簽訂的承包合同未約定自身的安全生產管理職責,未對承包單位的安全生產進行統一協調和管理,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第四十六條的規定;三是未制定污水處理站專項應急救援預案和現場處置方案,未定期組織專項應急演練,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第七十八條和《生產安全事故應急管理辦法》(安全監管總局令第17號)第六條的規定;四是次氯酸鈉儲存間和加氯間均未安裝防爆燈具,未設置氯氣報警裝置,無安全生產規章制度和操作規程,次氯酸鈉儲存間門應向外開,且未設置排風設備;五是污水處理站重點部位未設置明顯的安全警示標志,未設置周圍封閉設施,污染物排放口未設立標志牌,違反相關規定。

    4.阿克蘇市紅橋街道辦事處。一是屬地安全監管責任不到位,未督促轄區內涉及有限空間作業的生產經營單位制定相關的作業流程及防控措施并開展監督檢查,未將事故發生地污水處理站納入監督檢查內容;二是對安全生產法律、法規和安全生產知識的宣傳不全面,未結合轄區內生產經營單位實際,組織開展有限空間作業、臨時用電等針對性安全宣傳。

    5.阿克蘇市衛生健康委。一是對阿克蘇市人民醫院的安全工作監管不嚴,未將阿克蘇市人民醫院污水處理站列入安全生產檢查內容;二是未督促阿克蘇市人民醫院嚴格落實安全生產主體責任、未加強承包單位和相關作業人員的安全管理和教育培訓;三是未嚴格落實阿克蘇市安全生產考核一票否決制度,在阿克蘇市人民醫院2021年已發生較大生產安全事故的情況下,仍推薦其為年度考核優秀單位;四是事故發生后,未按規定向上級部門上報事故情況。

    6.阿克蘇市住房和城鄉建設局。一是未按照有關規定,對阿克蘇市人民醫院的污水處理設施和污水排放情況開展經常性監督檢查;二是對阿克蘇市人民醫院污水處理系統未建設應急事故池,不符合排水許可條件而核發了《城市排水許可證》;三是事故發生后,未按規定向上級部門上報事故情況。

    7.阿克蘇市應急管理局。一是事故發生后,未組織相關部門現場采樣和檢測,未保留事故現場相關證據,未督促阿克蘇市衛生健康委組織對本行業領域有限空間作業場所開展排查整治;二是未按照有關規定,將事故信息錄入直報系統。

    8.阿克蘇市人民政府。一是對屬地相關行業主管部門落實安全生產“三管三必須”不到位情況監管不力。督促阿克蘇市衛生健康委、市住房和城鄉建設局等有關部門依法履行安全生產監督管理職責、推動構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不力,特別是在豐源煤礦“4·10”重大透水事故發生后,對有關行業部門存在的隱患排查治理工作不實不細等問題未及時研究解決;二是未嚴格落實阿克蘇市安全生產考核一票否決制度,在阿克蘇市人民醫院2021年發生較大生產安全事故的情況下,仍評定其為年度考核優秀單位。

    9.阿克蘇地區應急管理局。在接到阿克蘇市應急管理局上報“4·20”事故信息后,未按要求向自治區應急管理廳報告事故信息,未督促阿克蘇市應急管理局按規定24小時內錄入全國生產安全事故聯網直報系統。

    10.阿克蘇地區行政公署、地區衛生健康委、地區住房和城鄉建設局,對下級事故瞞報行為失察。

    (三)事故性質

    事故調查組認定,阿克蘇市人民醫院“4·20”事故是一起瞞報的較大中毒和窒息生產安全責任事故。

    四、事故責任人員和單位的處理建議

    (一)事故責任人員處理建議

    1.免于追究責任人員

    1)羅朝科,重慶九天公司職工。未經有限空間作業審批,未遵守有限空間作業“先通風、再檢測、后作業”的原則,未佩戴勞動防護用品,未配備安全繩索等應急裝備,未確認有限空間作業安全,在無專人現場監護情況下,擅自違章冒險進入定量池作業,違反了相關要求,對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。

    2)董兵,新泰誠公司職工。在未采取任何防護措施的情況下盲目施救,對事故傷亡擴大負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,免于追究責任。

    2.重慶九天公司相關責任人員

    3)羅朝萬,重慶九天公司主要負責人。未落實生產經營單位主體責任,未建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度,未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,未對有限空間作業人員進行專項安全培訓,違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第三條、第四條和《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》(安全監管總局令第59號)相關要求,對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》(2014修訂版)第九十二條第二項規定,由阿克蘇地區應急管理局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

    3.新泰誠公司相關責任人員

    4)嚴黎,新泰誠公司經理(實際控制人)。未建立健全本單位安全生產責任制;未組織制定實施本單位安全生產教育和培訓計劃;未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案;未與重慶九天公司明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施;沒有指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調,未對進入有限空間作業人員提供必要的勞動防護用品和氣體檢測儀器等裝備。依據有關規定,由阿克蘇市應急管理局對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。

    4.阿克蘇市人民醫院相關責任人員

    5)祖嘉遙,群眾,阿克蘇市人民醫院院感辦負責人。對存在的多處事故隱患未能排查治理。對院內有限空間作業審核把關不嚴格,羅朝科、董兵、程炎等人于420日上午就在污水處理池施工,祖嘉遙對此不知情、未過問,對事故的發生負有主要管理責任,由阿克蘇市人民醫院按照相關規章制度處理。

    6)趙志強,阿克蘇市人民醫院安全保衛科副科長。趙志強作為阿克蘇市人民醫院安全保衛科副科長,安全生產隱患排查不到位,未將易造成有毒有害、易燃易爆的污水處理站作為安全生產重點部位監督檢查;未制定專項應急預案和現場處置方案,未經常性組織專項應急演練;未在有危險因素的場所、設施、設備上設置明顯的安全警示標志;日常巡查工作流于形式,未發現外來施工人員進入阿克蘇市醫院違規施工,致使阿克蘇市人民醫院發生死亡3人的較大安全生產事故,對事故發生負有直接責任。阿克蘇市監委于202288日對趙志強進行立案調查,20221123日,由阿克蘇市監委給予趙志強記大過處分。

    7)王繼魯,阿克蘇市人民醫院院長助理、工會主席。王繼魯作為市人民醫院安全生產委員會辦公室主任,安全生產工作履職不到位,未對阿克蘇市人民醫院污水處理站進行經常性安全檢查;未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓;未在有危險因素的場所、設施、設備上設置明顯的安全警示標志,致使阿克蘇市人民醫院發生死亡3人的較大事故,對事故發生負有主要領導責任。阿克蘇市紀委于202288日對王繼魯進行立案審查,20221123日,由阿克蘇市紀委給予王繼魯黨內嚴重警告處分。

    8)曾強,阿克蘇市人民醫院黨委委員、副院長。曾強作為阿克蘇市人民醫院安全生產第一責任人,安全生產工作履職不到位,未對阿克蘇市人民醫院污水處理站進行經常性安全檢查;未督查被派遣勞動者必要的安全生產教育和培訓;在有危險因素的場所、設施、設備上設置明顯的安全警示標志等相關工作,致使阿克蘇市人民醫院發生死亡3人較大事故。阿克蘇市紀委于202288日對曾強進行立案審查,20221221日,由阿克蘇市紀委給予曾強黨內警告處分。

    9)高學忠,阿克蘇市政協副主席、市人民醫院黨委書記。高學忠作為阿克蘇市人民醫院黨委書記,負責醫院全盤工作,在“4·20”事故發生前,按照環保部門要求,組織相關專家對污水處理站存在的問題進行分析研究,也對施工單位進行安全抽查、安全提醒,在事故發生后能及時開展施救做好善后工作。2022825日,由地區紀委監委對高學忠同志進行談話提醒。

    5.阿克蘇市衛生健康委相關責任人員

    10)吳姍姍,阿克蘇市衛生健康委應急辦主任。吳姍姍作為阿克蘇市衛生健康委應急辦主任,對自身職責不清楚,業務不熟練,對阿克蘇市人民醫院安全生產工作監管不嚴,未對阿克蘇市人民醫院重點部位污水處理池開展安全生產隱患排查工作,事故發生后,未按規定上報事故信息,負有直接責任。2022823日,由阿克蘇市紀委監委對吳姍姍進行誡勉談話。

    11)李鑫,阿克蘇市衛生健康委黨委委員。李鑫作為阿克蘇市衛生健康委黨委委員,具體分管衛生健康領域安全生產工作,未對阿克蘇市人民醫院重點部位污水處理池開展安全生產隱患排查工作,對阿克蘇市人民醫院日常安全生產工作疏于監管,負有主要領導責任。2022824日,由阿克蘇市紀委監委對李鑫進行批評教育、責令檢查。

    6.阿克蘇市住房和城鄉建設局相關責任人員

    12)任敏,阿克蘇市住房和城鄉建設局項目辦科長。任敏作為阿克蘇市住房和城鄉建設局綜合保障辦負責人,具體負責城市供排水工作,未嚴格按照《城鎮排水與污水處理條例》《城市排水證許可管理辦法》等規定,對阿克蘇市人民醫院污水處理設施和排放情況開展經常性監督檢查,也未落實日常督促及電話提醒工作。2022817日,由阿克蘇市紀委監委對任敏進行誡勉談話。

    7.阿克蘇市應急管理局相關責任人員

    13)劉強,阿克蘇市應急管理局辦公室主任。劉強作為阿克蘇市應急管理局辦公室主任,沒有將“4·20”事故錄入全國生產安全事故聯網直報系統。2022823日,由阿克蘇市紀委監委對劉強進行談話提醒。

    14)李全峰,當時作為阿克蘇市應急管理局黨委書記,負責應急管理局全盤工作,沒有督促安排工作人員將“4·20”事故錄入全國生產安全事故聯網直報系統。202288日,由阿克蘇市紀委監委對李全峰進行誡勉談話。

    8.阿克蘇地區應急管理局

    15)陳東明,阿克蘇地區應急管理局應急指揮中心一級科員。陳東明作為阿克蘇地區應急管理局應急指揮中心當日值班人員,在接到阿克蘇市應急管理局上報“4·20”事故信息后,未按規定錄入全國生產安全事故聯網直報系統。2022825日,由地區紀委監委對陳東明進行談話提醒。

    16)朱永剛,阿克蘇地區應急管理局黨委書記。朱永剛作為阿克蘇地區應急管理局主要領導,負責地區應急管理局全盤工作,在接到阿克蘇市應急管理局上報“4·20”事故信息后,未督促阿克蘇市應急管理局按規定錄入全國生產安全事故聯網直報系統。2022825日,由地區分管領導對朱永剛進行誡勉談話。

    (二)相關責任單位

    1.重慶九天公司。依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修訂版)第一百零九條第二項規定,對其處以五十萬元的罰款。

    2.新泰誠公司。依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修訂版)第一百零九條第二項規定,對其處以五十萬元的罰款。

    3.阿克蘇市人民醫院。依據《中華人民共和國安全生產法》(2014年修訂版)第一百零九條第二項規定,處以五十萬元的罰款,罰款由阿克蘇市應急管理局執行。阿克蘇地區衛生健康委對其進行系統內通報批評。

    4.紅橋街道辦事處。紅橋街道辦事處向阿克蘇市人民政府作出深刻書面檢查。

    5.阿克蘇市衛生健康委。阿克蘇市衛生健康委向阿克蘇市人民政府作出深刻書面檢查。阿克蘇地區衛生健康委對其進行系統內通報批評。

    6.阿克蘇市住房和城鄉建設局。阿克蘇市住房和城鄉建設局向阿克蘇市人民政府作出深刻書面檢查。阿克蘇地區住房和城鄉建設局對其進行系統內通報批評。

    7.阿克蘇市應急管理局。阿克蘇市應急管理局向阿克蘇市人民政府作出深刻書面檢查。阿克蘇地區應急管理局對其進行系統內通報批評。

    8.阿克蘇市人民政府。阿克蘇市人民政府向阿克蘇地區行政公署作出深刻書面檢查。

    9.阿克蘇地區應急管理局、衛生健康委、住房和城鄉建設局,分別向阿克蘇地區行政公署作出深刻書面檢查。

    10.阿克蘇地區行政公署向自治區人民政府作出深刻書面檢查。

    五、事故防范和整改措施建議

    (一)嚴格落實安全生產責任。嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”,層層壓實屬地管理責任、部門監管責任和企業主體責任,及時分析研判安全風險,緊盯薄弱環節,采取有力有效防控措施,嚴格落實安全生產考核、警示約談、通報等制度,推動安全生產工作責任落實。

    (二)持續開展事故隱患大排查大整治。阿克蘇地區各負有安全監管職責的部門要持續深入開展安全生產大排查大整治,進一步加大轄區內、行業領域內市政施工、排水養護、污水處理、供水、燃氣、熱力、物業管理、礦山、供電、通訊等行業的施工、運營和維護單位以及工貿企業的有限空間作業監督檢查力度。持續加強基礎建設,完善安全生產機制,督促企業深入開展安全風險防控和隱患排查治理工作,推進企業由被動接受監管向主動加強管理轉變、安全風險管控由政府推動為主向企業自主開展轉變、隱患排查治理由部門行政執法為主向企業自查自糾轉變。

    (三)依法履行“三管三必須”,強化安全生產監管。阿克蘇地區衛生健康委、住房和城鄉建設局等部門,要完善本行業領域所屬單位的日常監管機制,加大對安全生產工作的監督檢查力度,督促落實安全生產主體責任,明確安全生產監管主體、安全檢查內容、檢查頻次。加強承包單位和外來作業人員的安全教育培訓和管理,堅決杜絕“以包代管”、“包而不管”的現象,督促建立健全有限空間作業管理制度,落實應急處置方案。督促二級以上醫療機構加強對污水處理系統安全管理工作,杜絕事故發生。

    (四)落實主體責任,強化有限空間作業安全管理工作。重慶九天公司、新泰誠公司、阿克蘇市人民醫院,要深刻汲取事故教訓,加強有限空間作業安全管理。依法加強對有限空間作業的統一協調和管理,定期開展安全生產督促檢查工作。

    (五)依法依規嚴格事故報告。阿克蘇地區要嚴格執行生產安全事故統計聯網直報的相關規定,規范事故報告內容,按規定及時報告各類事故信息。禁止層層加碼,確保事故信息報送渠道暢通,堅決杜絕遲報和瞞報行為。

    自治區“4·20”較大中毒和窒息瞞報事故調查組

    2023313

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